（一）普通住院。普通住院设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上费用，由城乡居民基本医疗保险基金在基金补偿限额内和个人按比例分担。

1．起付线及补偿比例。市域内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付线和补偿比例，补偿比例是指基金对符合政策范围规定的可补偿医药费用的支付比例。起付线分别为：乡镇卫生院150元，一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，市三级医疗机构700元，省级医疗机构1000元；补偿比例分别为：乡镇卫生院90%，一级医疗机构85%，二级医疗机构80%，市三级医疗机构70%，省级医疗机构65%。

转往市域外省内定点医疗机构住院治疗，按规定办理转诊备案手续的，起付线为2000元，政策范围内补偿比例65%；未按规定办理转诊备案手续的，起付线为2000元，政策范围内补偿比例55%。转往省外定点医疗机构住院治疗，按规定办理转诊备案手续的，起付线为2500元，政策范围内补偿比例60%；未按规定办理转诊备案手续的，起付线为2500元，政策范围内补偿比例50%。异地就医具体办法另行制定。

在紧密型医联（共）体内，对自觉遵守基层首诊的有偿签约居民，通过系统逐级转诊住院的，上转病人补齐上级医院住院起付线差额，下转病人不再支付下级医院住院起付线。

2．住院起付线减免。由民政部门代缴参保费用的特困人员市域内住院不设起付线。由民政部门代缴参保费用的重点优抚对象及低保对象住院免除参保年度内市域内医疗机构首次住院起付线。

确需分疗程间断多次住院治疗的恶性肿瘤放化疗患者、脑瘫康复患者在同一医院多次住院治疗的，年度内只设一次起付线。

3．保底补偿和实际补偿额计算。执行普通住院保底补偿，保底补偿比例为45%。保底补偿比例是指基金对符合保底补偿政策范围规定的医药费用的支付比例。保底补偿计算公式：（保底补偿政策范围内医药费用-起付线）×保底补偿比例。普通住院补偿按照（政策范围内可补偿费用-起付线）×补偿比例、（保底补偿政策内住院医药费用-起付线）×保底补偿比例两种方法计算，以较高补偿额作为实际补偿额。

城乡居民基本医疗保险可补偿范围及保底补偿政策范围见附件。

4．日间病房。日间病房相关政策另行制定。

（二）按病种住院。

1．按病种住院补偿，参保人员按照住院实际医药总费用（按项目计费）及规定的自付比例支付个人承担的费用，基本医疗保险基金按照规定定额与医疗机构直接结算。

2．实行按病种住院补偿，不设起付线，不受基本医疗保险目录限制。具体办法另行制定。

第八条 参保人员发生的普通门诊医疗费用、常见慢**门诊及特殊慢**门诊医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

（一）普通门诊。

1．普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。参保人员在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区卫生服务站、社区卫生服务中心发生的政策范围内门诊费用纳入基金补偿范围。普通门诊不设起付线，实行按比例封顶补偿。在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按50%比例补偿，单次分别最高补偿15元、30元，每日限报一次，年度基金累计最高补偿额为150元，其中在村卫生室（社区卫生服务站）最高补偿额为100元。

2．一般诊疗费。城乡居民基本医疗保险基金支付符合预算管理规定的一般诊疗费。

3．在校大学生参加城乡居民基本医疗保险，按《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）规定，执行普通门诊统筹资金学校包干使用办法。

（二）常见慢**门诊补偿。常见慢**患者在市域内慢**定点医疗机构就诊，年度起付线300元，可补偿费用补偿比例为55%。单一病种年度补偿总额上限为2000元，每增加一种慢**病种提高800元，最高不超过3600元，实行即时结报。

常见慢**包括以下31种：（1）高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、（2）心脏病并发心功能不全、（3）冠心病、（4）心肌梗死、（5）脑出血及脑梗死（恢复期）、（6）慢性阻塞性肺疾病、（7）炎症性肠病、（8）慢性活动性肝炎、（9）慢性肾炎、（10）糖尿病、（11）甲状腺功能亢进、（12）甲状腺功能减退、（13）癫痫、（14）帕金森病、（15）风湿（类风湿）性关节炎、（16）重症肌无力、（17）结核病、（18）免疫性血小板减少性紫癜、（19）硬皮病、（20）晚期血吸虫病、（21）银屑病、（22）白癜风、（23）***机会**染、（24）白塞氏病、（25）强直性脊柱炎、（26）肌萎缩、（27）支气管哮喘、（28）精神障碍（非重性）、（29）肾病综合征、（30）结缔组织病、（31）脑性瘫痪（小于7岁）。

（三）特殊慢**门诊补偿。特殊慢**患者在市域内定点医疗机构就诊，选择一家定点医疗机构，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，年度累计最高不超过选定定点医疗机构的住院起付线。其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行即时结报。

特殊慢**包括以下17种：（1）再生障碍性贫血、（2）白血病、（3）血友病、（4）精神障碍（重性）、（5）恶性肿瘤、（6）慢性肾衰竭（尿毒症期）、（7）**移植术后、（8）心脏瓣膜置换术后、（9）血管支架植入术后、（10）肝硬化（失代偿期）、（11）肝豆状核变性、（12）系统性红斑狼疮、（13）淋巴瘤、（14）骨髓瘤、（15）骨髓增生异常综合征、（16）心脏冠脉搭桥术后（抗排异治疗）、（17）心脏起搏器植入术后（抗排异治疗）。

参保人员患传染性、精神类疾病，同时患其他特殊慢**的，可选择1—2家定点医疗机构（一家专科定点医疗机构和一家综合型定点医疗机构），选择两家定点医疗机构的，起付线按照高级别定点医疗机构执行。

原常见慢**、特殊慢**与本办法不符的，已享受待遇的参保人员慢**待遇暂时保留，标准按本办法执行，待省级政策明确后再予调整。参保人员中断参保的，所保留慢**待遇自动取消。

常见慢**和特殊慢**门诊补偿具体实施细则另行制定。

第九条 产妇住院分娩（含剖宫产），定额补助800元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按照同类别医院住院基金补偿政策执行，但不再享受定额补助。

第十条 意外伤害医疗待遇

（一）学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内补偿比例为60%，年度封顶限额为3000元。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀*伤、搏斗伤、酗酒和吸毒等），城乡居民基本医疗保险基金不予补偿。非他方责任意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分，按45%比例给予补偿，年度封顶限额为30000元，不享受保底补偿和大病保险。

对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤、16周岁及以下和60周岁及以上参保人员无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿，享受保底补偿和大病保险。

（三）意外伤害入院需如实填写《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》履行审核手续，由各定点医疗机构审核并明确结算类型；并将入院者的姓名、年龄、性别、住址、社保**、受伤时间、地点和详细原因等情况公示。

（四）参保人员因见义勇为等公益行为而负伤住院的，须提供当地县区政府出具的相关证明，按疾病住院基金补偿规定执行。

第十一条 城乡居民大病保险待遇

城乡居民基本医疗保险基金按规定划转建立城乡居民大病保险。参保人员患病发生的医疗费用，在享受城乡居民基本医疗保险待遇后，一个待遇享受年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线部分，由城乡居民大病保险给予补偿。

（一）起付线和封顶线。大病保险起付线为1.5万元，年度封顶限额为30万元。

（二）合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特殊慢**门诊医药费用-不合规费用-已补偿费用-累计基本医保起付线-大病保险起付线。

城乡居民大病保险合规费用政策范围见附件。

按病种（床日）收付费结算的住院患者，不计基本医疗保险起付线，已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用5万元以下（含5万元）段，补偿比例60%；5万元以上10万元以下（含10万元）段，补偿比例65%；10万元以上20万元以下（含20万元）段，补偿比例75%；20万元以上段，补偿比例80%。

第十二条 其他补偿规定

（一）建档立卡贫困人口综合医疗保障政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《关于印发〈安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案〉等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）等政策文件执行。

（二）新生儿出生当年参保。新生儿监护人应当在新生儿出生之日起90日内，凭居民户口簿或居住证办理当年参保手续。新生儿缴费参保后，享受自出生之日起的当年基本医疗保险待遇；超过90日办理参保缴费的，自缴费之日起享受当年基本医疗保险待遇。

（三）继续执行《省残联等4部门关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）。符合其规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及**回参保地经办机构办理补偿。基金补偿比例调整为50%（不设起付线），单次基金补偿封顶线调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只***3500元。

（四）继续执行《省卫生计生委 省人力资源社会保障厅关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）。计划生育特殊困难家庭按其规定享受基本医保待遇。

（五）18周岁以下苯**尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保补偿范围，不计起付线，按65%的比例补偿。年度基金补偿累计设封顶线：苯**尿症患者为2万元，四氢生物蝶呤缺乏症患者为2万元。

（六）捐赠**或组织手术，参保供者的住院医药费用（不含**源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入基本医保补偿范围，按同类别医院普通住院基金补偿政策执行。

（七）购买商业医疗保险参保人员，可凭住院医药费用**复印件（须由承办商业医疗保险公司盖章）和保险公司结报单据等材料申请基本医疗保险基金补偿（保障待遇不变）。同时参加两种以上基本医疗保险的人员，凭费用**原件申请基金补偿，不得重复补偿。

（八）参保人员在市域内医疗机构住院，同一家医院入院前3天内与本次住院疾病相关的门诊检查费用，原则上计入当次住院医药费用一并计算和补偿。

（九）参保人员跨年度住院。在同一统筹地区连续参保的，当次住院医药费用，按入院日所在年度基金补偿政策执行。不在同一统筹地区连续参保的，应在当年12月31日结清已发生的住院医药费用（分年度计2次住院费用）。